[様式 第19号]

死 亡 申 告 書 ( 年 月 日)								※ 裏面の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
① 死 亡 者	姓名			ﾊﾝｸﾞﾙ			性 別			住民登錄 番 号			-
				漢字			□男 □女
	登錄基準地
	住所										世帶主․関係			の
	死亡日時			年 月 日 時 分(死亡地 時刻: 24時刻制で 記入)
	死亡場所			場所	市(道) 区(郡) 洞(邑,面) 里 番地
				区分	□住宅内 □医療機関 □ 社会福祉施設(養老院, 孤児院 等) □ 公共施設(学校, 運動場 等) □ 道路 □ 商業,サービス施設(商店, ホテル等) □ 産業場 □ 農場(田畑, 畜舎, 養殖場等) □ 病院に移送中死亡 その他( )
②その他事項
③ 申 告 人		姓名	㊞ 又は 署名						住民登錄番号			-
		資格	□同居親族 □非同居親族 □同居者 □その他(資格： )						関係, 資格
		住所							電話						Eメール
④提出人			姓 名						住民登錄番号			-

※ 下記は国家の人口政策樹立に必要な資料として「統計法」第32条および第33条によって忠実に答える義務があり個人の秘密事項はどこまでも保護されるので事実通りに記入して下さい。

⑤ 死 亡 原 因	□	直接 死因	⇒		発病から死亡までの期間
	□	□の原因	⇒
	□	□の原因	⇒
	□	□の原因	⇒
	その他の身体狀況			診断者
⑥ 死亡の種類			□ 病死 □ 外因死(事故死等) □ その他及び不詳( )

⑦ 外 因 死 事 項	事故の種類	□ 運輸(交通) □ 中毒 □ 墜落 □ 溺死 □ 火災 □ その他( )			意図性の有無		□ 非意図的事故 □ 自殺 □ 他殺 □ 未詳
	事故日時	□ 現住所地と同じ市郡区 □ 他の市郡区( 市道, 市郡区) □ その他( )
	事故の地域	□ 住宅 □ 医療機関 □ 社会福祉施設(養老院, 孤児院 等 ) □ 公共施設(学校, 運動場 等) □ 道路 □ 商業,サービス施設(商店, ホテル等 ) □ 産業場 □ 農場(田畑, 畜舎, 養殖場等) □ その他( )
	事故の場所
⑧ 死 亡 者	国籍		□韓国人 □帰化した韓国人(以前の国籍: )
	最終卒業学校		□無学 □小学校 □中学校 □高校 □大学 □大学院以上
	発病(事故)当時の職業			婚姻狀態		□未婚 □配偶者あり □離婚 □死別

※ 下の事項は申告人が記入しません。

邑面洞受付	家族関係登録官庁 送付	家族関係登録官庁 受付 および 処理
	年 月 日(印)

作 成 方 法			※ 死亡申告書は1部を作成提出しなければなりません。
① 死 亡 者 ②その他の事項 ③ 申 告 人 ④ 提 出 人 ⑤ 死亡原因 ⑥死亡の種類 ⑦ 外 因 死 事 項 ⑧ 死 亡 者	․ 登錄基準地 : 該当者が外国人の場合にはその国籍を記入します。 ․ 住民登錄番号 : 該当者が外国人の場合には外国人登録番号(国内居所申告番号または、出生年 月日)を記入します。 ․ 死亡日時 : <例示> 午後 2時 30分(X)→ 14時 30分(O), 夜 12時 30分(X)→ 翌日 0時 30分(O) -韓国の国民が外国で死亡した場合、現地死亡時刻を西暦および太陽暦で記入しますが、サマー タイム実施期間中に死亡した場合、死亡時刻の横に“(サマータイム適用)”と表示します。 ․ 死亡場所の区分:□住宅は死亡場所が死亡者の家や両親․親戚などの家で死亡した場合を含む.そ の他は例示の他に飛行機、船舶、汽車などその他の場所に該当する場合 ․ 死亡診断書(死体検案書)の未添付時その理由など、家族関係登録簿に記録を明確にするために 必要な事項を記入します。 ․ 資格欄には該当項目に“○”を表示し、□その他は死亡場所を管理する者などが含まれます。 ․ 提出者(申告人かどうかは不問)の姓名および住民登録番号を記入します。[受付担当公務員は身 分証と対照] ․ 死亡診断書(死体検案書)に記載されたすべての死亡原因およびその他の身体状況内容を同一に記入しま す。 ․ 死亡診断書(死体検案書)に記載された“死亡の種類”を参考に記入し、□外因死は病気以外の原 因すなわち、事故死などで死亡した場合に該当し、□その他および不詳の場合にはその内容を 具体的に記入します。 ․ 事故死などで死亡した場合には死亡診断書の記載事項と同一に記入し記載された事項がない場 合、事故の種類、事故発生地域および場所を記入します。 ․ 死亡者の最終卒業学校は教育科学技術部長官が認めるすべての正規機関を基準として記入し、 各学校の在学(中退)者は卒業した最終学校の該当番号に“○”表示をします。 <例示>大学3年中退→ □高校に○表示) ․ 死亡者の＂発病(事故)当時の職業は死亡の原因になる病気または、事故が発生した時の職業を 具体的に記入します。 <例示>会社員(×) → ○○会社営業部販売促進社員(○)
添 附 書 類
1. 死亡者に対する診断書や検案書1部. 2. 死亡の事実を証明できる書面(診断書や検案書を添付できない時):下記の中の1部. - 死亡証明書(洞․里․統長または、隣人 2人以上が作成した死亡証明書):証明人が隣人（2人以上)の場合には証明人の印鑑証明書、住民登録証写本、運転免許証写本、パスポート写本、公務員証写本の中の1部を添付しなければならず、証明人が洞․里․統長である時には、1名の証明で充分で原則的に洞․里․統長であることを証明する書面添付。 - 官公庁の死亡証明書または、埋葬認許証. - 死亡申告受理証明書(外国官公庁で死亡申告した場合). ※ 下記の３項は家族関係登録官庁で電算システムでその内容を確認できる場合、添付を省略します。 3．死亡者の家族関係登録簿の基本証明書1通 4. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出向く場合:身分証明書 - 提出人が出出向く場合:提出人の身分証明書写本及び提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本
※財産相続の限定承認、放棄の案内				* この案内は死亡申告書とは関係がない内容です。 詳しい内容は家庭裁判所または、地方裁判所嘆願室に問い合わせして下さい。
1. 意 義: 限定承認-相続人が相続で得た財産の限度で相続を承認すること。 : 放棄 - 相続財産に属するすべての権利義務の継承を放棄すること。 2. 方 式: 限定承認- 相続財産の目録を添付して家庭裁判所に申告します。 : 放棄 - 家庭裁判所に放棄の申告をします。 3. 申告期間: 相続の開始があるということを知った日から3ヶ月以内(民法第1019条第1項) : 相続人は相続債務が相続財産を超過する事実を重大な過失なしで相続の開始があるということ知った日から3ヶ月以内に知らずに単純承認(民法第1026条第1号および第2号により単純承認したと見る場合を含む)をした場合には、その事実を知った日から3ヶ月以内に限定承認ができる。 4. 管 轄: 相続開始地[被相続人の(最後)住所地]管轄裁判所